共识背景与目的

• 我国阿尔茨海默病（AD）患病率高、就诊率、诊断率、治疗率低，脑内β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积是AD疾病谱最早的病理改变，早于认知下降等临床症状
• 氟[¹⁸F]贝他苯即将成为国内首个常规应用的淀粉样蛋白PET显像剂，本共识旨在规范淀粉样蛋白PET的适用范围、操作流程、影像解读，为AD精准诊断和临床研究提供参考

AD疾病谱与生物标志物基础

• AD为连续疾病谱，分为临床前阶段、轻度认知障碍（MCI）阶段、痴呆阶段
• 2023年NIA-AA AD指南草案强调生物标志物确诊AD，核心生物标志物包括反映Aβ异常聚积的A类、反映tau蛋白病理的T类，淀粉样蛋白PET属于A类核心生物标志物，可用于早期发现无症状AD、为有症状患者提供病理确诊证据

淀粉样蛋白PET原理与显像剂

• 原理：通过正电子核素标记的显像剂特异性结合淀粉样蛋白生物标志物，实现活体分子显像，提供定量、可视化生物学信息
• 显像剂类型
  • 研发基础：以硫磺素-T、刚果红为先导化合物进行结构修饰开发
  • 已获批临床使用
    • $[^{11}C]$PIB：应用最广泛，可结合脑内纤维化淀粉样蛋白及淀粉样脑血管病血管壁淀粉样蛋白，半衰期20.3min，仅可在有加速器的单位使用
    • $[^{18}F]$标记显像剂：半衰期109.8min，便于生产配送，包括$[^{18}F]$Florbetapir、$[^{18}F]$Flutemetamol、氟$[^{18}F]$贝他苯注射液
  • 在研$[^{18}F]$标记显像剂：包括$[^{18}F]$Flutafuranol、$[^{18}F]$MK-3328等
• 推荐意见：推荐使用获批临床应用的淀粉样蛋白PET显像剂进行AD的诊断及鉴别诊断

淀粉样蛋白PET在AD各疾病阶段的影像特点

• AD临床前阶段
  • 8%44%认知未受损个体可检测出阳性，阳性率随年龄增长线性升高（50岁约10%，90岁约40%），携带至少1个APOEε4等位基因的个体阳性率较同龄未携带者高23倍
  • 阳性认知未受损人群未来进展为MCI或痴呆的风险升高1.5~2.5倍，主观认知下降（SCD）人群阳性率约27%，阳性者3年内进展风险显著升高
• AD源性轻度认知障碍
  • MCI患者阳性率27%~71%，阳性率随年龄增长、携带APOEε4升高
  • 阳性患者认知下降速度更快，35年内转化为痴呆的风险升高1.52.5倍，下降速度与标准化摄取值比值年增长率、沉积范围正相关
• AD痴呆阶段
  • 70%~90%符合AD源性痴呆临床诊断标准的患者结果为阳性，阴性可辅助排除AD
  • 临床诊断很可能AD痴呆的患者阳性率与年龄、APOEε4携带情况相关：非携带者50岁阳性率86%、90岁68%，携带者50岁97%、90岁90%

淀粉样蛋白PET的临床应用价值

• 诊断价值
  • 活体检测Aβ沉积的灵敏度96%、特异度100%，25%~39%认知障碍患者检查后诊断发生改变，可提升医师诊断信心，辅助调整治疗管理决策
  • 适用人群包括存在临床不确定性的MCI或原因不明痴呆患者、早发性（<65岁）进行性认知衰退患者、准备接受AD疾病修饰治疗的患者
  • 可辅助不典型AD（后皮质萎缩变异型、额叶变异型、少词型变异型等）的诊断，避免漏诊误诊
• 鉴别诊断价值
  • 阴性结果可辅助排除AD，用于鉴别额颞叶变性、皮质下缺血性血管性痴呆等非AD痴呆
  • 脑淀粉样血管病、部分路易体痴呆、帕金森病痴呆、唐氏综合征、创伤性脑损伤等也可出现阳性，需结合临床、多模态影像及其他生物标志物综合判断
• 疗效评估价值
  • 可用于AD新药临床试验的患者筛选，以及治疗过程中淀粉样斑块清除情况的随访监测，是Aβ靶向药物临床试验的关键疗效评价指标

淀粉样蛋白PET操作流程

• 伦理备案
  • 开展除氟$[^{18}F]$贝他苯注射液之外的淀粉样蛋白PET检查，需先完成医疗机构伦理批准备案，受试者签署知情同意书
• 患者准备
  • 无需禁食，使用靶向清除Aβ的抗AD药物者需遵医嘱停药后检查，其余抗AD药物无需停药
  • 常规采集认知障碍疾病相关病史
  • 无法平卧者可给予止痛剂、镇静剂，不能自主完成检查者需家属陪同
• 显像剂注射
  • 操作同常规PET显像
  • 推荐注射剂量：$[^{11}C]$PIB 370555 MBq；$[^{18}F]$标记显像剂185370 MBq，或按3.70~7.40 MBq/kg体重计算
• 图像采集、校正、重建及融合
  • 仪器可选择PET/CT或PET/MR，优先选择PET/MR以获取更多信息辅助鉴别诊断
  • 采集方式：临床常用3D平台期静态扫描，全程动态、双时相采集多用于科研
  • 采集要求：$[^{11}C]$PIB、$[^{18}F]$Florbetapir在注射后50min采集20min；氟$[^{18}F]$贝他苯注射液、$[^{18}F]$Flutemetamol在注射后90min采集20min
  • 校正、重建及融合操作同常规脑部PET显像
• 视觉分析
  • 分析方法：对比脑皮质灰质与相邻白质的显像剂摄取程度，自下而上从小脑开始逐层面观察全部皮质脑区，重点关注颞叶、额叶、后扣带回/楔前叶、顶叶，$[^{18}F]$Flutemetamol需同时观察基底节区
  • 结果判定
    • 阴性：4个典型脑区灰质显像剂摄取均低于白质，典型征象包括冬树征、山脊征、钻石征、卡通手征、凸透镜征
    • 阳性：$[^{18}F]$Flutemetamol、氟$[^{18}F]$贝他苯注射液1个区域阳性即可判定；$[^{18}F]$Florbetapir需2个区域阳性或1个区域显著阳性，典型征象包括夏树征、亲吻征、平原征
• 定量与半定量分析
  • 半定量分析：常用SUVr法，即感兴趣体积平均标准化摄取值与参考区平均标准化摄取值的比值，氟$[^{18}F]$贝他苯注射液、$[^{18}F]$Florbetapir、$[^{18}F]$Flutemetamol的常用SUVr阳性阈值分别为1.43、1.11、1.56，临界值附近结果需结合视觉读片综合判断
  • 定量分析：针对动态采集数据构建药代动力学模型，计算非可置换结合潜力、分布容积等参数
  • 量化单位Centiloid：将不同显像剂、采集分析方法的结果标准化至0~100范围，提升结果可比性
• 人工智能辅助判读
  • 与传统视觉评估判读阳性/阴性结果一致性好，可提升量化准确性、减少检查次数、降低辐射剂量、提高设备诊检流通量，目前暂未常规应用于临床
• 质控
  • 开展临床应用前需制定标准作业流程，完成各环节质控
  • 推荐意见：推荐按《淀粉样蛋白PET脑显像技术规范专家共识（2021）》开展图像采集；有条件的单位推荐使用同期高分辨率3D-T1WI序列配准并进行PVE校正，无高分辨率MRI时按显像剂特异性标准脑模板预处理

影像报告书规范

• 检查信息部分：包含受试者基本信息、临床诊断、检查目的、检查项目、设备及显像剂相关技术信息
• 报告正文部分：包含简要病史、检查过程、影像所见、检查结论
• 推荐意见：报告需明确说明淀粉样蛋白沉积阳性或阴性，结果不确定时需如实报告并说明原因

结果判读及解释要求

• 通用原则：无论结果阳性或阴性，均需结合临床、神经心理学特征、其他影像学征象及生物学标志物综合判断
• 推荐对图像进行全局二元解读（阳性、阴性）
• 阳性结果解读
  • 需结合认知损害特征、其他生物学标志物综合判断，有条件时可基于ATN框架诊断并明确AD分期
  • 需鉴别其他可出现阳性的疾病：路易体痴呆（50%可阳性，可结合突触前多巴胺能显像、$[^{123}I]$MIBG鉴别）；淀粉样脑血管病（可结合ApoE基因检测、脑微出血表现、血浆SAA、其他脏器淀粉样变证据、皮肤刚果红染色鉴别）
• 阴性结果解读
  • 需鉴别额颞叶变性、进行性核上性麻痹、路易体痴呆/帕金森病痴呆等其他类型痴呆
  • 疾病晚期脑组织明显萎缩可能出现假阴性，需结合临床特征、脑脊液或血浆Aβ、p-tau181、GFAP等标志物综合判断，避免漏诊

推荐意见

• 有条件的单位可实施淀粉样蛋白PET检测，助力AD早期诊断
• 规范淀粉样蛋白PET的操作和结果判读，保障诊断准确性
• 推荐使用淀粉样蛋白PET为AD精准诊断、疗效判断、疾病转归提供依据，AD抗Aβ疾病修饰治疗前及治疗过程中建议行该检查评估及随访疗效
• AD临床前阶段和MCI阶段的临床试验，推荐基于ATN框架联合淀粉样蛋白PET、tau-PET、FDG-PET、脑部MRI或CT检查，提升入组患者诊断准确性
• 临床怀疑路易体痴呆或脑淀粉样血管病的患者，不推荐采用淀粉样蛋白PET与AD进行鉴别